呼吸器の設定の未確認により、設定が変わっていたことに気づかなかった｜看護師インシデントアンケート

年齢・性別

26歳・女性

現在の居住都道府県

東京都

看護師として働いた（働いている）年数

4年

インシデント発生時、どなたかに相談しましたか？

先輩、医師

インシデント発生時の状況

夜勤帯で、呼吸器装着中の児を複数人受け持っていました。受け持ちの中で、状態が不安定でHRやSpO2が頻繁に下降するため急いで駆けつけなければいけないという児がいました。呼吸器の設定が変わっていないか、V/S測定時や休憩前後で確認しなければいけない決まりがあるのですが、忙しかったこともあり、きっと変わっていないだろうと思い実測だけ確認をしていました。明け方、日勤との勤務交代時に呼吸器の設定がなぜか変わっていることが発覚しました。

インシデントの主な原因

特に呼吸器をいじった覚えがなかったため、きっと設定は変わっていないだろうという思い込みがありました。また、その日は受け持ち人数が多くその全員が呼吸器使用中だったため、多忙のため焦りがあったことがインシデントの原因だと思います。ケア中に他の児のSpO2やHRが下降するなど、業務中断もあり、多重課題であったことも影響しているかもしれません。

インシデントへの対処方法

インシデント発覚後、すぐに医師に報告しました。呼吸器の設定は看護師では変えられないため、医師が呼吸器を元の設定に戻しました。また、呼吸器の設定条件が変わっていたことによる児への影響の有無を確認するため、医師にて採血を行いました。以上のインシデントの再発を防ぐため、インシデントレポートとして提出、部署内で共有を行いました。

インシデント後の経過

幸い、採血の結果は良好でした。徐々に呼吸器条件を下げて離脱を目指している児だったため、自分が誤って下げてしまっていた値まで下げることになりました。自身としては、その後はどれほど忙しくても確認時には最低限の内容は確認し、休憩前後や時間ができた際には、全ての呼吸器条件を確認するようになりました。その後、同様のインシデントは一度も起こさずに経過できています。

インシデントを無くすためには

まず、思い込みを無くすことが重要だと思います。きっと大丈夫だろう、きっと変わっていないだろう、そう言った慢心がインシデントに繋がるため、自分を過信せずに、むしろ少し疑い気味の気持ちで勤務にあたった方が安全だと思います。また、忙しい時にこそインシデントは起こるものです。難しいかとは思いますが、少しでも時間が空いた時に、再確認をするという癖をつけておくといいと思います。

インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

誰しも、インシデントを起こしたくて起こすわけではありません。きっとインシデントを起こしてしまった時、レポートを書いている時はとにかくメンタルが落ち込むでしょう。しかし、人間である以上インシデントは起きるものです。インシデントレポートを書いたことがないスタッフはいないのではないでしょうか。インシデントを0にすることは、正直難しいと思います。しかし、そのインシデントを契機として、もう一度同じことを繰り返さないように注意することはできます。インシデントをしてしまったのとを永遠と悔いるのではなく、それをどのようにして次に繋げていくかが重要ではないでしょうか。