ダブルチェックしたものの、不眠時指示薬を誤薬させてしまった｜看護師インシデントアンケート

年齢・性別

41歳・男性

現在の居住都道府県

宮崎県

看護師として働いた（働いている）年数

20年

インシデント発生時、どなたかに相談しましたか？

同僚、医師

インシデント発生時の状況

夜間勤務の時の準夜勤務から深夜勤務へ申し送り最中に不眠の訴えのある患者さんが追加眠剤を希望してきました。仕事の手を止めて不眠時指示薬を確認して準備して、もう一人の看護師とダブルチェックをして薬を飲ませました。その後、指示はゾルピデムだったのに間違えてゾピクロンを飲ましたことに気づき誤薬を起こしたことが発覚しました。すぐに当直の医師に相談して、その後の患者さんに変化はないか十分観察するように経過観察の指示が出まして適宜、睡眠状態や寝息は大丈夫かをいつもより多く巡回して観察を行うことになりました。特に患者さんには変化はなく経過しましたが飲ませる薬を間違えたという失敗から患者さんに負担や危険を及ばせてしまいました。

インシデントの主な原因

患者さんが追加眠剤を希望しに来た時間帯はちょうど、準夜勤務から深夜勤務への申し送りの途中であり、仕事の手を止めてからの対応でした。追加眠剤の指示薬を確認した際に薬の名前がゾルピデムとゾピクロンの違いで二人での確認にも関わらず抜け落ちてます。仕事の手を途中で止めたことにより、気持ちにも焦りがありダブルチェックでの確認が不十分となったこと薬の名前も少し似ていたことが原因と考えられました。

インシデントへの対処方法

薬の誤薬ミスは時折、起こります。薬の名前が似ていた、患者さんの名前が似ていた、名前を読んだら返事したなどありますが、管理しているのは看護師であるので、与薬時の確認は飲ませる前、直前、飲んだ後と基本的な確認を徹底することが誤薬を防ぐ対処法になります。

インシデント後の経過

この失敗をしてからは、もう二度と間違えないという気持ちになり薬が患者さんの口に入る直前も飲んだ後も名前を確認するようになりました。あとはどんなに忙しくても、間違えていないか、間違えているかもと自分に問いかけて違うことを考えないよう落ち着いて対応することを今でも大事にしています。

インシデントを無くすためには

どんなに忙しくても仕事中心（早く終わらせようなど）になっては、大事なことに対する意識が低下する可能性があります。医療の安全の確保をするためにも一度立ち止まり大丈夫かを自分に問いかける心のゆとりが必要になってきます。人はミスを起こすから日々の安全についても常に考えないといけません。だからこそ情報の共有が大事になりますので普段の仕事内でのヒヤリハットもインシデント発生への予防策になります。お互い注意喚起して仕事できる環境がインシデントを無くす方法だと考えます。

インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

インシデントは原因の解析で今後、起こさないために学ぶものです。責任追及につらい思いをするかもしれませんが情報を共有することでほかの看護師スタッフへの注意喚起にもなります。インシデントを起こしてしまったことを悔やむよりも次は失敗しないという思いが大事です。いつまでも悩むより今後のためと思って前向きに考えることのほうが看護師として働く者として大切になります。