バルンを固定した際、尿道損傷が起きた|看護師インシデントアンケート

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看護師インシデント

年齢・性別

36歳・女性

現在の居住都道府県

鹿児島

看護師として働いた(働いている)年数

10年

インシデント発生時、どなたかに相談しましたか?

看護師の先輩、上司

インシデント発生時の状況

看護師インシデント

(事例1)下肢の手術後の患者様に術後の血統コントロールの為、毎食前に血糖測定を行っていました。定期のフレックスペンを施注し、リキャップをした際に誤って自分の指に針を刺してしまいました。患者はB型肝炎の疾患があり感染の恐れがありました。

(事例2)救急でレベル3桁 70代 男性の者様が入院しました。設備が整っているほかの病院へ転院が決まり、尿道カテーテルを入れるよう指示がありました。新人看護師と2人で実施しました。新人看護師が実施、私が介助役をしました。男性の尿道カテーテルを挿入する際は尿道損傷の危険があることを確認し実施しました。尿道カテーテルを挿入し尿の返りがあったため、バルンを固定しました。その後、転院しました。状態が安定し当院へ戻ってきてサマリーを確認すると、バルンにて尿道損傷があったとの記載がありました。

インシデントの主な原因

(事例1)禁止されているリキャップをしてしまったことです。

(事例2)見た目では十分な長さが入っていると思い、尿の返りを確認後、少し押し進めた所で固定を行いました。しかしカテーテルの根元までしっかり入れてから固定するべきでした。

インシデントへの対処方法

(事例1)直ぐに同じチームの先輩へ相談しました。一緒に師長へ報告を行いました。その日に採血を行い、結果を待ちました。

(事例2)総師長からの呼び出しがあり、その時の状況の確認があり、手技をもう一度一緒に確認をしました。

インシデント後の経過

(事例1)検査結果はB型肝炎の感染は認められませんでした。結果を待っている間は生きた心地がせず、悪い結果・未来の事ばかりを想像していました。

(事例2)家族にも尿道損傷の事実を伝えられていたが特にコメントはなかったです。患者は無事に回復し退院の運びとなりました。

インシデントを無くすためには

(事例1)リキャップは絶対に行わないで、針捨てBOXを持っていくことです。

(事例2)尿道カテーテルは根元までしっかり挿入してから固定することです。陰茎が短くても必ず奥まで入れてから固定する事です。(患者も陰茎が短かった)

インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

看護師

基本に忠実にフレックスペンを行ってください。感染など、自分の身は自分で守らなければなりません。また、尿道カテーテルのルバン固定の際などの手技は確実に安全に行うようにしてください。みんなのインシデントも時折見直し、どんなインシデントがあったのか知っておくと予防策がとれると思います。

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