コミュニケーション不足による食前薬の投薬ミス|看護師インシデントアンケート

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看護師インシデント

年齢・性別

33歳・男

現在の居住都道府県

鹿児島県

看護師として働いた(働いている)年数

13年

インシデント発生時、どなたかに相談しましたか?

上司

インシデント発生時の状況

薬

消化器内科病棟にて日勤業務をしていた際、朝受け持ち患者さんの情報収集をしていた際に、食前薬があることを把握しておりました。当時その病棟は、看護師の休憩のタイミングで効率よく業務が行えるように、前半と後半に休憩を割り振り、その間の補填としてフリー業務を行う看護師が2人程度配置されておりました。前半休憩の看護師は11:30からの休憩となるため、後半休憩やフリー看護師に食前血糖値測定や食前薬、インスリン投与などを依頼する必要がありますが、それぞれ食事介助やナースコール対応などでナースステーションにいないことが多いため、昼食時内服カートを作成し、そこに各担当患者の依頼業務(服薬、インスリン、血糖測定等)をまとめて置き、休憩に入るシステムでした。服用薬に関しては、各担当看護師が事前に確認済でした。その日私は午前中の業務が慌ただしく、前半休憩でしたが11:30に間に合わず15分程度遅れて申し送る準備ができましたので、昼食時内服カートに食前薬を置き休憩に行きました。しかし、休憩終了後、そのカートに食前薬が投薬されず残っており、食前薬の飲み忘れのインシデントが発生しました。リーダー看護師から主治医に連絡し食後内服となりました。

インシデントの主な原因

11:30の時点でフリー看護師は食前カートをチェックし全て業務を済ませていた後に、15分後追加でおいた食前薬に気づきませんでした。通常より遅れて依頼する場合は、置くだけでなく声かけをするコミュニケーションが足りていませんでした。

インシデントへの対処方法

そもそも内服カートという置くだけで依頼するシステム自体が脆弱なため、1つ1つの業務を対看護師へ確実に申し送るソフト面での変更・休憩時間を食前薬や食後薬に影響がしないような時間への変更・食事配膳時に食前薬のある患者のピックアップ・担当患者さんへの教育を行いました。インシデント後の経過 食後血糖を押さえる内服であったが、湯食前血糖値は通常と変化はなく、大きな影響には至らなかったと考えられます。

インシデントを無くすためには

勤務交代時や休憩時など緊張の糸が切れるタイミングや集中力が緩慢となる時間帯こそインシデント発生のリスクが高まるため、ハード、ソフト両面での改善策の提案と話し合いを行うことが大切です。必ず事故は起こるという前提のもと、いかにリスクを減らせるかという視点で安全優先に業務を設計申し送り時には口頭のみでなく、文書でも記載し忘れないように行います。

インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

男性看護師

人間は必ずミスをします。ミスをする前提ですべてのものごとを捉え、いかにミスがないように業務を行えるか安全策を考えることが重要です。少しでも不安要素があれば話し合う必要がありますし、逆に慣れた頃にも不意にミスを起こすことがあります。初心に返り、新人を指導することで今行っている業務の根拠を再確認することができます。教え教え合う風土が重要だと考えます。

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