薬剤の過小投与をしてしまった｜看護師インシデントアンケート

年齢・性別

25歳・女性

現在の居住都道府県

東京都

看護師として働いた（働いている）年数

3年９ヶ月

インシデント発生時、どなたかに相談しましたか？

上司

インシデント発生時の状況

インシデントは薬剤の過小投与です。術後の患者に持続投与の鎮痛剤が一時的に投与されていませんでした。経緯としては、手術後背中より鎮痛剤が持続投与されていました。術後、全身状態とルート確認が終了し、夜勤の看護師に申し送られ、日勤と夜勤の看護師が夕方ダブルチェックしました。その時は、鎮痛剤の残量もルートも問題ありませんでした。準夜帯のことです。鎮痛剤の残量が減っていないことがわかりました。ルートを確認すると、クレンメが二つある内一つが閉じていることがわかり過小投与のインシデントがありました。

インシデントの主な原因

クレンメがしっかり開いていませんでした。意図的に患者の姿勢が変わったことでクレンメが閉じてしまったことが考えられます。

インシデントへの対処方法

クレンメが閉まらないようにを180度広げて開けました。クレンメを切ってなくすことも考えましたが、ハサミを入れることでルートを傷つける危険もあるため実施しませんでした。また、開発会社に報告し、改善できることがないか考えました。

インシデント後の経過

インシデント発生後は患者の全身状態、疼痛状況は変化なく経過されました。

インシデントを無くすためには

インシデントを無くすためには、ルートの確認時は、ダブルチェック、声を出して確認、術後患者が安静を守れず動く場合はこまめにルート確認を行うことが大切です。

インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

インシデントを起こした際は、焦ってしまうこともありますが、まずは、患者の身体を第一に確認することが大切です。確認後は解決策を近くにいる同僚に相談します。一人で抱え込まず、上司に相談することで最善の解決策や今後インシデントが起こらないように対策を立てることができるので報告を、怠らないようにすると良いです。インシデントを職場で共有することで二度と起こらないように気をつけることができるため失敗だと考えず、勉強できたとポジティブに考えると良いです。