発熱があったが解熱剤を使わず、発熱からせん妄状態になってしまった|看護師インシデントアンケート

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看護師インシデント

年齢・性別

32才・女性

現在の居住都道府県

北海道

看護師として働いた(働いている)年数

5年

インシデント発生時、どなたかに相談しましたか?

一緒に勤務していた先輩

インシデント発生時の状況

看護師インシデント

私が1年目で夜勤をしていた時のことです。Aさんという50代の男性がいて、ADLが自立した方でした。就寝前の検温の際に、38℃代の発熱があり、苦痛症状がなかったので本人と相談し、解熱剤は使用せずクーリングで様子を見ることにしました。私は、熱がけっこう高いけど大丈夫かなと心配していましたが、本人の様子に変わりはなく、Aさんも「大丈夫だよ」と言っており、50代と若くADLも自立しているから大丈夫だろうと思い、解熱剤は使用しないという判断をしました。夜間のラウンド時もAさんは入眠していて、特に変わった様子はありませんでした。深夜2時ごろにAさんの部屋から大きな物音が聞こえ、かけつけるとベットサイドでAさんが転倒していました。熱が39.2度あり、こちらの声かけへの返答も乏しく、指示も入らないような状態でした。すぐにナースコールで応援を呼び、先輩看護師と一緒にAさんを抱えてベッドに横になってもらいました。

インシデントの主な原因

Aさんが発熱からせん妄状態になってしまったこと、熱が高く身体がふらついていたため転倒してしまったと思います。何より、Aさんは50代と若いので大丈夫だろう、と私が判断を誤ってしまったことが主な原因です。

インシデントへの対処方法

Aさんの状態を観察後、主治医に報告しました。そして解熱剤を内服してもらい、翌日ご家族に謝罪しました。

インシデント後の経過

幸いAさんに大きな外傷はなく、翌朝には解熱してAさんは転倒したことも記憶にありませんでした。内科系の疾患で入院していたので、炎症の値が落ち着くと共に発熱の頻度も減っていきました。翌日にAさんの奥さんが面会に来ていたので、転倒したことを報告し、謝罪しました。

インシデントを無くすためには

インシデントを無くすには、普段の業務の時からKYTの視点を持つことが必要だと思います。今この状況で、どんなことが起きる可能性があるのか、そのことが起きないためには自分はどのように行動したら良いのかを考え、実践していくことが大切です。また、自分1人で判断せずに、他の看護師に相談して患者さんの状況をアセスメントし、どんな看護が必要か考える必要があります。インシデントではなくヒヤリハットでも、当事者だけでなく職場内で共有し、原因・再発予防策を検討することが重要です。また、過去にどのようなインシデントが職場で起きているのか、確認しておくことも大切だと思います。

インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

看護師

自分で何か少しでも変だな、と思ったり、引っかかるようなことがあれば、すぐに他の看護師に相談することが必要だと思います。自分1人で大丈夫だろう、と判断するのは危険だからです。そのため、普段から些細なことでも報告・連絡・相談する習慣が大切です。また、普段からKYTの視点を持ち、ヒヤリハットも要因・対処法を分析することで、インシデントは減らせると思います。しかし、看護師として働いている以上、必ずインシデントは起きてしまうものだと思います。インシデントを起こさないことももちろん大切ですが、起こしてしまったものには再発予防のため、しっかりと職場内で再発防止策を検討することが必要だと思います。

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