患者自身が点滴の三方活栓の向きを変えてしまい、血まみれになっていた｜看護師インシデントアンケート

年齢・性別

29歳・男性

現在の居住都道府県

千葉県

看護師として働いた（働いている）年数

8年目

インシデント発生時、どなたかに相談しましたか？

リーダー看護師

インシデント発生時の状況

夜勤で、集中治療室内で点滴が投与されていた見当識障害のある患者さんを受け持ちしていました。末梢静脈ラインには三方活栓が接続されており、逆流防止弁がついていないタイプでした。最終の点滴の確認は0時頃で、その後夜中1時頃に患者さんのベッドと床が血まみれになっているのを発見しました。患者さんも貧血状態で顔が真っ青になっていました。

インシデントの主な原因

患者さん自身が三方活栓の向きを変えてしまっていました。逆流防止弁がついていないタイプの三方活栓が使用されていました（当時は弁がついていないタイプが院内全体で採用されていた）。

インシデントへの対処方法

血液検査をしましたが、著明な貧血があったため、輸血を実施ししました。

インシデント後の経過

自分のインシデント以外でも院内で同様のインシデントが数件あったため、院内で使用する三方活栓が逆流防止弁が付いたタイプのものへ変更しました。

インシデントを無くすためには

インシデントをゼロにすることは難しいことだと思います。しかし、人為的なミスを減らすことや早期発見をすることは可能であると思います。日々多くの患者を受け持ちして大変だと思いますが、一つ一つの確認作業を徹底することやダブルチェックをルール化しているものは確実に行うことが大切です。インシデント事例は院内で共有して代理的な経験も積んでいくことが大切だと思います。

インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

インシデントを起こすと、先輩看護師や責任者から原因の追究をされると思います。しかし、失敗をして学ぶものもあるしインシデントを経験して新たな観察方法などが身に付くことも多々あります。患者さんの生命に関わるようなミスは起こしてはならないけれども、部署全体、院内全体で改善できるようなインシデントについては悩む必要はないと思います。深く自分を責めず、大きな経験値として次につなげてほしいです。インシデントレポートを共有することで、その職場で勤務する看護師全員が注意して業務に当たることができると思います。ミスを恐れず、ミスをしても次につなげられるような前向きな気持ちでこれからも頑張ってほしいです。