使用済みのサーフローを患者に刺してしまった|看護師インシデントアンケート

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看護師インシデント

年齢・性別

46歳 女性

現在の居住都道府県

埼玉県

看護師として働いた(働いている)年数

20年

インシデント発生時、どなたかに相談しましたか?

師長が居ない病棟だったので、主治医と主任と部長に報告した。

インシデント発生時の状況

看護師インシデント

夕方の入院で、バタバタしている状況でした。点滴をするために点滴ルートの確保を行いました。細い血管の方だったので、3本ほどサーフローを準備しました。サーフローは、箱から出して引き出しの中にまとめてしまわれており、その中から掴んで持って行いました。サーフローを血管に挿入したが逆血が確認できず、少し探ってしまったが諦めて抜針ししました。おかしいと思い、針をよく確認すると、使用済みのサーフローでした。

インシデントの主な原因

やや暗い環境で、作業をしてしまい発見が遅れたと思われます。当時、針箱がなく針をトレイに乗せて、使用済みの物だけを医療廃棄物に廃棄し、未使用の物はストックに戻す環境だったので、これまでも未使用の物しかないはずのストックの針の中に度々使用済みの針を発見することがありました。特に年配のスタッフや古株のスタッフに多かったが、使用済みのサーフローをリキャップし蓋まで閉めてしまう人も多かったです。そうすると、使用済みのサーフロー針が未使用のサーフローと区別がつかない状態になってしまうため、問題視はされていました。また、針自体も安全針ではなく、使用後もリキャップができる構造の商品でした。病院自体が、やり方が古く時代について行けていなかったこともあり、感染対策の意識も低く、リキャップを推奨している人も多かったので、使用済みの針が混ざっていることに気を付けていたが、この時は急いでいたこともあり気づけませんでした。そして、自分に針の確認等の当たり前のことに気が付く余裕がなかったことも大きな原因だと思っています。

インシデントへの対処方法

針が収納されている、未使用の物しかないはずの針を全部、1本ずつ使用済みの物がないか確認し、使用済みの物が数本まだ混ざっていたので、その場で廃棄しました。このインシデントの前に、針刺し事故が起きていたので針箱の導入を行う話が出ていました。そして、針箱を買ってもらえることになりました。また、このインシデントにより、安全針の導入もようやく許可がおりました。針刺し防止の安全針になったことにより、リキャップが困難になったので、使用済みの針が、未使用の針の中に混ざることはなくなる環境になっていきました。使用済みの針が、誰に使用した物なのか、わからない状況だったので、医師より患者さんとその家族へ説明がされました。

インシデント後の経過

患者さんには、定期採血に感染症の項目を入れさせてもらい、一定期間の間、感染の可能性の経過を追わせていただきました。幸い、感染はなく患者さんへの影響はありませんでした。患者の息子は、理解していたが問題にされることもなく、協力的でした。サーフロー挿入などの作業を行う時には針箱を持ち歩くように業務を改善し、ワゴン・包交車にも針箱を設置しました。

インシデントを無くすためには

インシデントとして報告し、ハード面での改善が少しずつ実施されるきっかけになりました。教育面では、年配のスタッフも多く、昔ながらの方法に固執している状況の中、感染対策をスタッフに徹底することはこれまでも難しかったという経緯があり、針箱使用の徹底・リキャップの禁止(最後までできなかった)安全な商品への入れ替えなどで、同じインシデントは起きにくい環境へ改善がみられました。

インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

看護師

インシデントが起こる原因は、環境によるものもあると思いますが、自分の余裕のなさや精神的に焦っている状態の時に起こっている事が多いと思います。自分に余裕があるときに、落ち着いて作業をすることで未然に防ぐ事ができる事例がほとんどだと思っています。周りの人間を改善させることは難しいので、どんな劣悪な環境下であっても、その環境に合わせて自分自身で気づくことができる習慣を身に着けること、自分が変わることが大切だと思います。インシデントは、報告することに意味があるので、自分のインシデントを共有し、同じことを繰り返さないようと、多くの人が感じることが出来たら無駄ではないと思います。インシデントは、たくさん報告をして共有し、多くの人に問題視してもらう重要なものなので、どんどん報告して欲しいと思います。

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