せん妄患者の抑制を行わず、ベッドから転倒させてしまった｜看護師インシデントアンケート

年齢・性別

3７歳・男性

現在の居住都道府県

神奈川県

看護師として働いた（働いている）年数

１４年

インシデント発生時、どなたかに相談しましたか？

上司

インシデント発生時の状況

３年目くらいの夜勤勤務時（４人夜勤で４０床程度）の事です。急性期病院であったため夜勤時にも手術迎えだったり病状が安定していない患者も多く受け持っていまいました。その中に（大体１０人くらいの受け持ちの中で）認知症で夜間せん妄をきたしていた９０代くらいの女性の患者が体動で頻回にベッドセンサーがなっていました。大学病院で３年目くらいはある程度重症の患者を受け持っていたため自分に自信もついてきた頃でした。センサーも頻回であるがその都度訪室し訴えをきいたりして対応は出来ていました。先輩看護師に「抑制しなくていいの」と言われていたが、「大丈夫です。」となぜか自信に満ち溢れていた私は人の助言を聞かないで勤務していました。勤務を来なしながらせん妄患者を対応しており一通りラウンドが終わった頃に再度センサーで訪室するとベッドから転落して頭部外傷を来たしていたせん妄患者を発見する事になりました。先輩看護師からは「だから言ったでしょ。抑制すれば良かったのに。」と言われ、こうなることが目に見えていた様な言われ方をして今までの自信（たった３年ですが）を失いました。

インシデントの主な原因

・一番の原因は自分は大丈夫、せん妄患者を受け持ちながら自分の力でラウンド出来ると思っており「過信」を持ちすぎていた事が原因であると考えます。
・認知症患者の行動は予想を上回る行動を起こす事を考えられなかった経験の薄さです。
・チームで医療を行うに辺り、他スタッフへのホウ・レン・ソウや見守りなどの依頼する事を考えられなかった事です。
・ベッド環境の事もあると思いますが詳細まで覚えていないため割愛させて頂きます。

インシデントへの対処方法

すぐにバイタルサインの確認、外傷の有無の確認、意識レベルなどを確認しフィジカルアセスメントを行い、医師に報告、対応を依頼しました。

インシデント後の経過

頭部裂創などは生じていたが頭蓋内出血などはなく経過しました。幸いな事に意識レベルの低下や骨折などの有害事象もなく経過しました。環境整備と申し訳ないが抑制を追加させて頂きました。

インシデントを無くすためには

今回のインシデントに関しては個人が原因の事が多く、改めてチーム医療の大切さが必要だと感じる事が出来ました。様々な経験をしていても、マンパワーに勝る事は出来ないため他のスタッフに協力を依頼する事が求められたのでは無いでしょうか。ある程度、経験豊富になると天狗になってしまう方々（気づいていない）もいるのではないかと思います。自分を見つめ直す機会になりました。

インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

稀な例のインシデントでしたが誰もが通る道だと思います。インシデントをしないに越した事はないでしょうが、インシデントを生じて成長に繋がる場面も多くあります。どうしても犯人探しになりがちな施設もあるかもしれません。なかなか相談もできないかもしれませんが、どんなに出来る看護師も新人の頃は簡単なインシデントを起こしています。基準手順に沿ってケアを行っていれば病院が責任をとってくれます。伸び伸びと働いて、自分の看護感を磨きましょう。