口頭指示により、サマリーの内容が間違っていた|看護師インシデントアンケート

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看護師インシデント

年齢・性別

27歳・女性

現在の居住都道府県

北海道

看護師として働いた(働いている)年数

2年

インシデント発生時、どなたかに相談しましたか?

看護主任

インシデント発生時の状況

看護師インシデント

毎朝、血糖測定とインスリンの指示がある方が新しく入られたのですが、事前に届いていたサマリーの内容とは違い、測定した際の血糖の値が低く、このまま指示通りのインスリンを注射してもいいのかどうかという状況でした。

インシデントの主な原因

ひとまず、インスリン注射をするのは保留にし、低血糖症状がないことを確認してから先に食事を摂ってもらいました。その後、主治医に確認したところサマリーの情報は入院中の指示で退院するギリギリ当日になってから口頭で指示変更をしたとの事でした。

インシデントの対処方法

指示を受けた人は、看護主任に伝えたと言っていましたが、看護主任には聞いていないという話でした。言った言わないにはなってしまいますが、そもそもが口頭指示というのがいくら退院ギリギリとはいえ、あり得ないと思います。また、現場にその指示がおりてきていないのも問題だったので必ず情報の共有が必要だと思います。

インシデント後の経過

結局、食後に再度血糖測定を行い、血糖の値が問題ないことを確認してから新しい指示内容のインスリン量を注射しました。ご本人も特に体調不良の訴えはなく経過されていました。

インシデントを無くすためには

新しく入られる方の情報はきちんと事前に頭に入れておくこと、実際に入られた際に情報の更新がないか確認を行うことが大切です。指示変更の場合は、急いでいても必ず口頭指示ではなく書面でもらうことが重要です。

インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

看護師

与えられた情報を当たり前だとは思わず、必ず何かおかしい点はないかという考えを持つことが大切です。指示だからではなく、目の前の人のことを第一優先に考え、おかしいと思ったら必ず誰かに確認することがインシデントを防ぐためには重要です。間違ってなかったら間違ってなかったと済むことで、間違ってることをあやふやにして後から取り返しがつかないことになるよりはずっといいと思います。

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