看護サマリーの作成は、転棟・転科や転院時に欠かせない重要な作業です。多くの重要な看護情報を含むこの文書は、作成するのが大変なこともあります。
夜勤明けに残業してサマリーを書くナースの姿もよく見かけます。看護サマリーの書き方には「上手い」「下手」がはっきりと現れますよね。分かりにくいサマリーもあれば、簡潔で明瞭なものもあります。
上手に書かれた看護サマリーをみると、「おーさすがだな」と良く思ったものです。同時に、自分の書いた看護サマリーはどう評価されているかも気になるものです。
そこで今回は、面倒だけどとても大切な看護サマリーの簡単な書き方ってないのかな……ということで看護サマリーの書き方と重要なポイントをあげてみました。
看護サマリーの書き方のポイントをつかんで、定時退社と周りの尊敬の目を手に入れてしまいましょう！
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Contents
そもそも看護サマリーってどういうもの？
振り返りですが、看護サマリーって何か説明できますか？ 看護サマリーとは患者さんの病歴や治療・看護の情報を要約した書類のことを指します。
看護要約や退院時サマリーなどと呼ばれることもあります。主に受け持ち看護師が記載することが多いかと思います。看護サマリーは、患者さんが転棟や転科、転院の際に受け入れ先の看護師に渡される書類ですが、要約ということもあり、その人の看護の全てが詰まっています。
また医師の紹介状などは医師しか見られないのに対して、看護サマリーは在宅や施設への退院時に、介護施設だったり通所サービスだったり、様々な職種の方が目を通すこともあります。それだけ看護サマリーが重要な情報がつまった書類ということなんです。
看護サマリーには何が書かれている？
では、看護サマリーは何が主に書かれているのでしょうか？
書かれていることは主に
- 患者さんの基本情報（住所氏名、家族背景や既往歴など）
- 病歴（入院の主となった病名や入院までの経過、これまでの既往歴含め）
- ADL（日常生活動作）
- 内服薬（内服管理方法を含め）
- 看護上の問題点
となっています。
基本的なことは変わらないのですが、看護サマリーの書式は病院によって様々。そのため、書き方としてはその病院によって違うということは頭に入れて置いてください。ただ基本的なこと、押さえておかなければいけないことは変わらないので、コツさえつかめば書式が変わろうと特に難しいことはありません。
要するに大切なことは
「どこで誰が見ても必要なケアが滞りなく提供できること」
なんです。
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看護サマリーの簡単な書き方とは？
看護サマリーはその人の背景が分かり、同じケアがどこでも提供できることであると説明しました。それが達成できればサマリーの役割は十分なんです。
看護サマリーの簡単な書き方というのは正直……ありません！ ただ、慣れてコツさえつかめば簡単に書けるということは断言できます！
つまりはあなた次第ということですね。看護サマリーを簡単に書くためのステップとしては大きく絞ってこの２つです！
患者さんの基本情報はできるだけ更新しておく
意外と基本情報がおろそかになりがちなもの。主介護者やキーパーソンが変わる場合などは必ず書直しておきましょう。
看護計画は適時評価・立て直しをしておく
全てはここにつきます。看護サマリーとはいわば看護計画の要約といっても過言ではありません。看護計画が適時評価立て直しされていれば、看護診断もしくは看護問題の内容を簡潔明瞭に書くことで終わります。
大変なのは受け持ちナースが計画を評価しておらず、看護診断もしくは看護問題が状態にそぐわない時……問題点から洗いなおさないといけないので時間がかかるんです。
計画を適切に立てていれば、その日の部屋ナースが評価を看護記録に残してくれていますので、久々に受け持ち患者を担当した看護師としても看護サマリーが書きやすくなります。
１つ例をあげてみると
＃皮膚統合性リスク状態
褥瘡の既往あり。仙骨や腸骨に発赤ができやすく、適時体位変換と皮膚の保湿を実施。またテープ使用時は皮膚剥離の可能性があるので注意必要。TP5.6g/dl ALB2.9g/dl
ケアに関してどこまでの支援が必要なのか、何を注意すればいいのか記入することが大切です。
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看護サマリーの重要なポイントとは!?
看護サマリーに重要なポイントを厳選してあげてみました！
看護サマリーの文章は出来るだけ短く、だらだら書かない
読みにくい、長々とした看護サマリーは避けましょう。重要なのは、SOAP形式に従い、患者さんの「現在」の状態に必要な情報だけを簡潔に記載することです。過去の病歴を挙げる場合も、それが現在のケアにどう影響しているかを明確にしましょう。
日々のケアで詳細を記録したくなる気持ちはわかりますが、常に簡潔さと明瞭さを心がけてください。
他職種（PT、OT、STなど）の内容は書かない
他職種（セラピスト）も看護サマリーを必ず書きます。重要なのは、重複する情報を避け、各職種の独自の視点を明確にすることです。
看護サマリーを渡す相手に合った内容を書く
最初に話したように、看護サマリーは様々な人が見る可能性があります。在宅介護に移行する時は、ヘルパーさんが見ることもあります。そんな時の看護サマリーは、医療用語を羅列するより、ヘルパーにも理解しやすいように、ADL（日常生活動作）の状態を詳細に記載すると良いでしょう。
また通所サービスにおいても看護師は常駐していますが、人数が少なく病棟と同じケアはできません。ですから、最低限できること・注意してほしいことなどをイメージしながら書いて欲しいと思います。
もちろん退院カンファレンスなどで情報共有していることもありますので、その場合は要点をまとめたものだけでもよいでしょう。
まとめ～看護サマリーとは
看護サマリーとは患者さんの全ての情報がつまった要約です。
大切なことは「どこで誰が見ても必要なケアが滞りなく提供できる」ということ。
コツさえつかめば簡単に書けるものです。
ステップは
- 基本情報は常に更新しておく
- 看護計画は適時評価立て直し
日頃から見直しておけば、結果として時間短縮になりますよね。
そして重要なポイントとしては３つ
- 文章は簡潔明瞭に
- 他職種の内容は書かない
- 渡す相手を意識する
日頃のケアの際に患者さんの病態を頭に入れ、ポイントを押さえた看護をしていれば、看護サマリーはさらさらっと書けるものです。
逆にいえばサマリーが上手な人は看護師としても優れているということ。
看護サマリーは避けては通れませんので、苦手意識を持たずチャレンジしてみて下さいね！
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