扱ったことのない血圧昇圧薬を、希釈せずに入れてしまった|看護師インシデントアンケート

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看護師インシデント

年齢・性別

33歳・女

現在の居住都道府県

福岡県

看護師として働いた(働いている)年数

9年

インシデント発生時、どなたかに相談しましたか?

上司

インシデント発生時の状況

看護師インシデント

研修医が1人で手術の麻酔導入中、患者の血圧が下がってきたため当事者は研修医に昇圧薬を点滴から投与するか確認しました。すると、○○(薬品名)を○cc入れて、と言われました。薬液のアンプルを薬品カートから取り出し、シリンジで吸った後○cc入れかけた途中で医師に止められ、「希釈してないよね?希釈して使うものだから、希釈して○ccと言う意味だった」と言われました。薬液は完全に点滴ルート内に入っていた訳ではありませんでしたが、血圧が必要以上に上がり過ぎたりと一歩間違えれば悪影響を及ぼすものでした。

インシデントの主な原因

麻酔導入用の薬品のため、普段から麻酔科が自分で準備・投与していました。そのため看護師は薬効を知っていても扱う事が全くなく、薬品を希釈して使用することを知りませんでした。

インシデントへの対処方法

残った薬品の量を確認して、ルート内に残存しているであろう薬品を取り除くために患者側のルートの薬液をシリンジで吸いました。また、麻酔器のモニターにて血圧の異常な上昇がないか観察を行いました。上級医にコールをして部屋に来てもらい、報告をしました。

インシデント後の経過

特に患者に問題はなく、上級医の監督の元に昇圧薬の投与を研修医が実施し、通常通りの麻酔導入を行いました。

インシデントを無くすためには

この事例では予想範囲内の血圧低下でしたが、研修医が1人で麻酔導入して焦っていた、という状況が問題であったと思われます。そのため看護師が扱ったことない薬品投与の指示があった時点で、「この薬品は看護師では扱うと危ないので、上級医を呼びましょうか」と上級医にコールをする提案を看護師から行う方が賢明でした。ただ医師から言われるがままに行動するのではなく、看護師からも医師に意見を言えるようにするべきです。

インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

看護師インシデント

人間が行うことなのでインシデントは起こるものです。自分を責める必要はないが、原因の分析や病棟での情報共有を行うことが必要です。なぜインシデントが起こったのかをみんなで客観的に考えて対策を行い、同じ様なインシデントを減らす努力が大事だと思います。それが大きなアクシデントを防ぐ基盤になると思います。

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