酸素マスクを外し、トイレに行こうとして転落した｜看護師インシデントアンケート

年齢・性別

29歳・女

現在の居住都道府県

北海道

看護師として働いた（働いている）年数

8年1か月

インシデント発生時、どなたかに相談しましたか？

発生時は一緒に夜勤をしていた全員に報告・相談し、協力しました。その後は、師長に報告しました。

インシデント発生時の状況

当日私は夜勤で肺癌末期にてDNRを取得していた患者を受け持っていました。その日の日勤帯から状態が悪くなり、酸素投与量も増えたため、大部屋から個室に移動していました。その患者は数日前から頭痛も訴えており、脳転移も疑われていました。また、骨転移もあり、大腿痛が強く、フェントスやレスキューでオキシコドンやNSAIDsを使用していた。麻薬も増量しており、副作用の影響にて傾眠がちであり、呂律が回らない様子もありました。普段は調子がいい時には、自分で歩行できトイレに行く姿がありましたが、痛みが強い時には車いすにてトイレへ行っていました。受け持った日の準夜帯に自分で酸素マスクを外し、間違えて女子トイレに行ってしまうことがありました。個室へ移動していたため、位置関係がわからなくなり、女子トイレに入ってしまった様子でした。酸素投与の必要性を伝え、車いすにて病室へ戻りました。酸素を外したことで呼吸状態悪化があり、一時的に酸素投与量も増やしたため、モニターを装着し、持続的にSpO2も測定していました。朝方、モニターが外れ、アラームが鳴り、訪室するとベッドサイドに横になり、転落していました。本人へ状況を確認すると、「トイレに行こうと思って歩いたら力尽きて転んだ。」と話しました。スタッフ4人でベッドに移動させ、酸素投与を継続しました。布団が下にあり、外傷やVS変動はなく、医師に報告しました。

インシデントの主な原因

肺がん末期にて脳転移もあり、酸素の必要性や病識が理解できずに自分でトイレに行ったり、女子トイレに間違えていった可能性あります。元々、調子のいい時には自分でトイレに行ったりしていたため、自分で何でもできると思って歩行してしまった可能性あります。骨転移もあったため、下肢がうまく使えずに転倒した可能性あります。酸素マスクを自分で外したことで低酸素状態となり、一時的に意識消失し、転倒してしまった可能性があります。

インシデントへの対処方法

①ベッド柵を利用し、4点柵とすることで転倒予防しました
②クリップセンサーを使用しました
③訪室を頻回にすることで異常がないか確認しました
④麻薬の副作用にて傾眠がちとなっていたため、麻薬の投与量を医師と相談しました
⑤適宜患者に説明し、トイレ時はＮｓコールを押すように説明しました

インシデント後の経過

酸素投与を再開することでSpO2値も安定し、意識状態も以前の患者の状態に戻りました。スタッフで話し合い、4点柵を設置して、クリップセンサーをつけて対応することとしました。医師に報告し、BSCの方針のため、経過観察していくこととなります。

インシデントを無くすためには

今回の事例では準夜帯で自分で酸素マスクを外し、女子トイレへ行ってしまった段階でクリップセンサーや4点柵の設置をして対策していればよかったです。モニターを準夜帯で装着したことでモニターアラームによって早めに異変に気づくことができたが、今後は転倒しないように対策を徹底していく必要があると考えます。転倒が発生する精神的な要因としては、患者さんが”自分でなんでもやりたい”といったような性格や”看護師に手助けしてもらうのは悪い”と思う方など、それぞれの性格によって異なるため、適宜声掛けをしていく必要があると感じました。患者さんの気持ちを配慮しながら自尊心を傷つけないような対応が必要であると考えます。

インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

看護師の仕事は自分の判断が命に直結するため、とても責任のある仕事で悩むことも多いかと思います。インシデントを起こしたあとは、あの時、もっとこうしていれば良かった、などと自分を責めてしまうこともあるかと思います。しかし、振り返りをすることで今後、同じような場面になった時に対策をして事故を防ぐことにつながると思います。また、職場のスタッフと共有することで病棟全体でも対策をしっかり行うことにつながると思います。日々、いろいろなことがあり、辛いと感じることもあると思いますが、それが経験となり、看護師としての糧にもなるので前向きに頑張っていきましょう。